Con los costos del cuidado de la salud en continuo aumento, hay una intensa toma de conciencia entre los miembros del Comité Técnico de Ocupaciones para el Cuidado de la Salud en relación a los costos asociados al entorno construido cerca de hospitales, asilos de ancianos e instalaciones ambulatorias para el cuidado de la salud. Estas consideraciones sobre el costo, sin embargo, deben estar en equilibrio con la primordial preocupación por la seguridad de los pacientes, el público, y el personal de las instalaciones.
Con la emisión de la edición 2006 del código NFPA 101 han habido un número de áreas claves tratadas por el Comité Técnico que reconoce que un equilibrio entre ambas, las consideraciones de seguridad y las de diseño efectivo de costos, pueden dar como resultado una seguridad optimizada en ámbitos de cuidado de la salud sin un impacto excesivo en los costos. Este artículo revisa varias cuestiones clave tratadas por el Comité Técnico, que incluyen el diseño de las suites para el cuidado de la salud, los requerimientos relacionados con el uso de aparatos dosificadores de soluciones para manos a base de alcohol para el control de infecciones, los requerimientos de rociadores retro instalados para asilos de ancianos existentes, y otras varias cláusulas que brindan flexibilidad de diseño en ámbitos para el cuidado de la salud.
Suites
El diseño de las suites ha sido tratado durante muchos años bajo las cláusulas del código NFPA 101. Estos requerimientos, sin embargo, han sido dispersados entre varias áreas temáticas en los capítulos 18 y 19 sobre ocupaciones nuevas y existentes para el cuidado de la salud. En la edición 2006 del código NFPA 101 los términos “suite,” “suites para pacientes ambulatorios,” y “suites para internación,” han sido definidos en el contexto de las ocupaciones para el cuidado de la salud. Una mejora significativa que debería aclarar confusiones respecto del diseño de las suites es que los varios requerimientos para las suites han sido reorganizados y revisados bajo secciones específicamente dedicadas a los tipos particulares de suites. Estas secciones del NFPA 101son la 18.2.5.6 y la 19.2.5.6 para suites nuevas y existentes, respectivamente.
Las suites siempre han ofrecido una solución costo efectiva para tratar las necesidades de grupos colectivos de pacientes con temas de salud similares o que necesitan niveles similares de monitoreo y cuidado por parte del personal. Las configuraciones de las suites son usualmente utilizadas por unidades de internación para pacientes en cuidados especiales tales como, cuidados intensivos, unidades de cuidados cardíacos o pediátricos, pero también pueden ser efectivas como suites de tratamiento tales como la suite de rayos X. En ediciones anteriores del código NFPA 101, las suites de internación han sido limitadas en superficie a 5,000 pies cuadrados (460 metros cuadrados) y requerían “supervisión visual directa del personal,”– un concepto que ha implicado gran discusión y confusión a través de los años.
A menudo, los diseñadores y arquitectos de las instalaciones han intentado correr los límites de diseño de las suites de internación más allá de los 5,000 pies cuadrados, utilizando argumentos basados en la equivalencia para interpretar de varias maneras el significado de “supervisión visual directa por parte del personal” como medio de brindar un ámbito costo efectivo para los pacientes. Conscientes de estas recurrentes cuestiones en relación a las instalaciones, el Comité Técnico de Ocupaciones para el Cuidado de la Salud ha aumentado el límite de la superficie de 5,000 pies cuadrados a 7,500 pies cuadrados (700 metros cuadrados) siempre que la suite cuente con detección de humo y protección de rociadores. Asimismo, se utilizó lenguaje preciso para tratar el tema de la “supervisión visual directa por parte del personal.” Las nuevas cláusulas para las suites de internación de 5,000 pies cuadrados o menos requieren que los cuartos de internación para pacientes en las suites sean dispuestos de modo tal que permitan la supervisión directa desde una ubicación normalmente asistida por el personal, advirtiendo específicamente que esto se logra con el uso de paredes de vidrio, es decir que el personal pueda tener acceso visual dentro del cuarto de internación del paciente. Esto, sin embargo, no impide el uso de cortinas divisorias para utilizar entre las camas de los pacientes.
Una reconocida inquietud del Comité Técnico era que a menudo existen preocupaciones prácticas de seguridad sobre cuán buena es la supervisión visual en los cuartos de internación de pacientes. Para tratar este tema, y nuevamente, brindar flexibilidad de diseño, puede utilizarse cualquier cuarto individual de internación de pacientes que no tenga supervisión visual directa, siempre que dicho cuarto cuente con una instalación de detectores de humo para activar el sistema de alarma de incendio (18.2.5.6.2.1. (C)(1)(b) y 19.2.5.6.2.1. (C)(1)(b)). En el caso de las suites de internación que efectivamente no fueran dispuestas para su directa supervisión, las instalaciones y los diseñadores tendrán la opción de colocar un sistema de detección de humo automático de cobertura total en la suite. (18.2.5.6.2.1. (C)(2) y 19.2.5.6.2.1. (C)(2)). Esta opción sólo es aplicable cuando la suite es de 5,000 pies cuadrados o menos, mientras que las suites con una superficie mayor de 5,000 pies cuadrados pero menor de 7,500 pies cuadrados, requieren la instalación de un sistema automático de detección de humo de cobertura total en la suite de internación. Es importante observar que si bien la detección de humo ofrece una solución para sustituir la supervisión visual directa, aún se intenta que la suite cuente con personal en vigilancia constante.
Además de ofrecer medidas de seguridad adecuadas, la flexibilidad en el diseño también generó otras varias revisiones de los requerimientos de las suites.
- Suites lo suficientemente grandes como para necesitar dos salidas – uno de los dos medios de egreso requeridos puede ser a través de una suite colindante siempre que la pared que separa las suites cumpla con los requerimientos para paredes de corredor.
- Medición de la Distancia del Recorrido de la Suite de Internación –Cuando una suite requiere de dos medios de egreso, el requerimiento de 100 pies (30 metros) de distancia del recorrido hacia una puerta de salida desde adentro de una suite de internación, puede medirse hasta la puerta del corredor pero también puede ser medido a una puerta de salida secundaria que desemboque en una suite colindante. Donde la segunda salida de una suite de internación sea a través de una suite colindante, el límite de distancia de recorrido mencionado anteriormente de 100 pies se aplica únicamente a la suite en cuestión. Estas aclaraciones se efectúan mediante una nota anexa en NFPA 101.
- La puerta de salida secundaria a través de una suite ambulatoria – donde la salida secundaria de una suite ambulatoria sea a través de una suite colindante, la suite colindante no se considera una habitación intermedia.
- El uso de Madera Retardante de Incendios en Suites –paredes o tabiques subdivisores de áreas dentro de una suite pueden ser construidos utilizando madera tratada con productos retardantes siempre que la madera esté rodeada de materiales no combustibles, o con materiales de combustión limitada, y que dichos tabiques no requieran de otro modo ser resistentes al fuego.
- Áreas peligrosas –las áreas peligrosas en las suites no requieren ser separadas siempre que se cumplan los siguientes requisitos:
- La suite es un área peligrosa (es decir, historias clínicas o farmacéuticas)
- La suite está protegida por Detectores de Humo (no requeridos en ocupaciones existentes)
-La suite está separada del resto de las instalaciones como se exige para áreas peligrosas.
La necesidad
En Octubre del año 2002, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC por sus siglas en inglés) emitieron lineamientos que aconsejaban el uso de soluciones para manos a base de alcohol para proteger a los pacientes en instalaciones para el cuidado de la salud. “Lavarse las manos es el único y más importante factor en la prevención del esparcimiento de gérmenes peligrosos y resistencia a los antibióticos en instalaciones para el cuidado de la salud,” aseguró la Dra. Julie Gerberding, directora de los CDC. “La utilización más generalizada de estos productos que mejoran la adhesión a las prácticas recomendadas de higiene de manos promoverá la seguridad de los pacientes y evitará infecciones” Estas infecciones son conocidas como “infecciones intra hospitalarias” (o HAIs por sus siglas en inglés).
En el año 2002, los CDC estimaron que cada año, 2 millones de pacientes en los Estados Unidos contraen una HAI, y que aproximadamente 88,000 de estos pacientes mueren por esa infección. Este alto número de muertes anuales puede ser puesto en perspectiva cuando se ven de manera diaria; 250 muertes por día, lo que equivale al accidente de un vuelo comercial donde mueren todos los pasajeros a bordo, cada día y todos los días – durante un año. Como punto de vista adicional, es dable considerar que el promedio anual de pérdidas de vida producido por incendios en ámbitos para el cuidado de la salud es menor a tres por año.
Las infecciones son también una complicación de cuidado en otros ámbitos, inclusive en asilos de ancianos y clínicas. Dado que el personal para el cuidado de la salud debe ir constantemente de paciente en paciente, la propia actividad hacen que el lavado de manos con agua y jabón resulte una tarea difícil de cumplir. Los dosificadores de soluciones a base de alcohol para manos ayudan a promover la higiene porque son mucho más accesibles que los lavatorios, toman menos tiempo para ser utilizados y causan menos irritación y sequedad en la piel que la mayoría de los jabones. La Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones para el Cuidado de la Salud (JCAHO) junto con los CDC convocaron a los hospitales a cumplir con los lineamientos de los CDC en las Metas Nacionales de JCAHO para la Seguridad del Paciente del año 2004.
Problemas con la implementación
Las instalaciones tenían problemas en el montaje de los dispensers ya que los códigos nacionales y locales de incendio restringían la ubicación y el uso de los líquidos inflamables, tales como los dosificadores de solución para manos a base de alcohol. Asimismo, una investigación indicó que los trabajadores de la salud utilizaban con más asiduidad estos dosificadores cuando los mismos se ubicaban en el corredor, justo afuera de la habitación del paciente. Cuando se publicaron los lineamientos de los CDC, algunas Autoridades Competentes (AHJ por sus siglas en inglés) objetaron la instalación de estos dosificadores en los corredores. Además de contener líquidos inflamables, las AHJs citaron la excepción a la Sección 7.3.2 de la edición 2000 del código NFPA 101, que permite la proyección hacia dentro del ancho requerido de egreso de no más de 3.5 pulgadas (8.9 centímetros) en cada lado (a una altura de 38 pulgadas (96 centímetros) y por debajo). Muchos de los dosificadores se proyectan a 4 pulgadas (10.2 centímetros) de la pared donde están montados y están por lo general montados más arriba de las 38 pulgadas (96 centímetros) por sobre el nivel del piso.
Las organizaciones del cuidado de la salud que intentaron cumplir con los lineamientos de los CDC y con las recomendaciones de JCAHO encontraron que estaban usando tiempo y parte de sus ya ajustados presupuestos en la remoción de estos dosificadores o en la defensa de sus instalaciones debido a la objeción de las AHJ de protección contra incendios.
La solución
En Julio del año 2003, la Asociaciòn Americana de Hospitales (AHA) y los CDC fueron los anfitriones de una reunión sobre dosificadores de soluciones para manos a base de alcohol con representantes de más de 20 organizaciones involucradas con la seguridad contra incendios y con el cuidado de la salud, incluyendo la Sociedad Americana de Ingenieros para el Cuidado de la Salud de la AHA (ASHE) y la NFPA. En esta reunión, la ASHE compartió los resultados de un estudio de ingeniería de protección contra incendios donde un modelo computado de dinámica de fluidos fue utilizado para determinar cómo los dosificadores con solución para manos a base de alcohol podían ser instalados de manera segura y utilizados en los corredores.
Debido a los esfuerzos de ASHE y muchas otras organizaciones, el 5 de Mayo de 2004, la NFPA emitió una Enmienda Interina Tentativa (TIA) 00-1 (101) y la TIA 03-6 (101) para las ediciones 2000 y 2003 del código NFPA 101 respectivamente. Las TIAs modificaron el NFPA 101 para reconocer y permitir específicamente el uso de las soluciones para manos a base de alcohol en habitaciones de pacientes, corredores, y suites dentro de las instalaciones para el cuidado de la salud. El día 25 de Marzo del año 2005, en el Registro Federal, los Centros para el Servicio de Medicare & Medicaid (CMS) emitieron una enmienda a los “Requerimientos de Seguridad contra Incendios para Ciertas Instalaciones de Cuidado de la Salud” código de archivo CMS-3145-IFC que en efecto adoptó la TIA 00-1 (101).
Dado que las TIAs no pasan por el proceso completo de creación de códigos y normas al no ser publicadas en un ROP (Informe de Propuestas) y en un ROC (Informe de Comentarios) para su revisión y comentario, sólo son efectivas entre ediciones del documento.
Una TIA se convierte automáticamente en propuesta de quien la propone, para la próxima edición del documento; como tal, es luego sujeta a todos los procedimientos de creación de códigos y normas. Esto ha sucedido con las TIAs mencionadas más arriba, y el Comité Técnico en Ocupaciones para el Cuidado de la Salud ha incorporado requerimientos para dosificadores de solución para manos a base de alcohol en la edición 2006 del código NFPA 101 en las siguientes secciones:
- 18.3.2.6 para las Nuevas Ocupaciones para el Cuidado de la Salud;
- 19.3.2.6 para Ocupaciones para el Cuidado de la Salud Existentes;
- 20.3.2.6 para las Nuevas Ocupaciones Ambulatorias para el Cuidado de la Salud; y
- 21.3.2.6 para las Ocupaciones Ambulatorias para el Cuidado de la Salud Existentes.
Específicamente, los dosificadores deben estar protegidos de conformidad con la Sección 8.7.3 de NFPA 101 (Líquidos Inflamables y Gases) salvo que se cumplan todas las siguientes condiciones:
- Donde los dosificadores sean instalados en un corredor, el corredor deberá ser de 6 pies (1.8 metros) de ancho como mínimo.
- La capacidad máxima individual del fluido en el dosificador deberá ser de:
a. 0.32 galones (1.2 litros) para dosificadores ubicados en habitaciones, corredores, y áreas abiertas a corredores
b. 0.53 galones (2.0 litros) para dosificadores ubicados en suites de habitaciones
- Los dosificadores deberán ser separados entre sí por un espaciamiento horizontal de no menos de 48 pulgadas (121 centímetros).
- No más que un agregado de 10 galones (37.8 litros) de solución deberá estar en uso fuera de un gabinete de almacenamiento en un único compartimiento de humo.
- El almacenamiento de cantidades mayores a los 5 galones (18.9 litros) en un único compartimento de humo deberá prestar conformidad al código NFPA 30, Código de Líquidos Inflamables y Combustibles.
- Los dosificadores no deberán estar instalados sobre o directamente adyacentes a una fuente de ignición.
- Sólo se autorizarán dosificadores instalados directamente sobre superficies alfombradas en compartimientos de humo con sistema de rociadores.
La proyección de estos dosificadores hacia el ancho del corredor fue tratada por nuevas secciones 18.2.3.4(2) y 18.2.3.5 (2) (nuevas ocupaciones para el cuidado de la salud), 19.2.3.4(2) (ocupaciones para el cuidado de la salud existentes), 20.2.3.3 (nuevas ocupaciones ambulatorias para el cuidado de la salud), y 21.2.3.3 (ocupaciones ambulatorias existentes para el cuidado de la salud), que permiten la proyección de no más de 6 pulgadas (15 centímetros) de la pared del corredor por encima de la altura de la barandilla si el corredor tiene un ancho mínimo de 6 pies (1.8 metros).
Otras proyecciones en el corredor
El Comité Técnico de Ocupaciones para el Cuidado de la Salud también procesó propuestas públicas cuya intención era la de brindar un diseño seguro pero costo efectivo en relación a las proyecciones del corredor que no fueran los dosificadores con solución para manos a base de alcohol. Las ocupaciones para el cuidado de la salud de hoy en día poseen un número creciente de dispositivos montados en paredes que intentan ayudar a los profesionales de la salud con la extensa cantidad de datos de los pacientes que debe ser manejada en tiempo real. Ejemplos de tales dispositivos incluyen las estaciones de datos y computadoras montados sobre paredes. El Comité Técnico ha reconocido que pequeñas proyecciones que no ocupan la mayor parte de la pared del corredor no afectarían el egreso de manera adversa.
Cuando el ancho del corredor tenga un mínimo de 6 pies (1,830 milímetros), las secciones 18.2.3.4(3) y 18.2.3.5 (3) (nuevas ocupaciones para el cuidado de la salud) y 19.2.3.4(3) (ocupaciones existentes para el cuidado de la salud) permiten proyecciones a ambos lados del corredor donde:
- Ninguna proyección exceda las 6 pulgadas (150 milímetros) de profundidad.
- Ninguna proyección exceda las 36 pulgadas (915 milímetros) de largo.
- Ninguna proyección esté ubicada a menos de 40 pulgadas (1,015 milímetros) por encima del piso.
- Ninguna proyección tenga menos de 48 pulgadas (1,220 milímetros) de separación horizontal entre proyecciones adyacentes.
Protección de rociadores retroinstalados
La edición 1991 el código NFPA 101 fue la primer edición que requirió protección de rociadores para todas las nuevas instalaciones para el cuidado de la salud. Luego de dos incendios en asilos de ancianos con muertes múltiples en el término de siete meses en el año 2003 – Hartford, Connecticut el 26 de Febrero de 2003 y Nashville, Tennessee el 25 de Septiembre de 2003 – que arrojó como resultado 31 muertes, se exigió la retro instalación de rociadores en instalaciones de asilos de ancianos existentes.
En Octubre de 2003, el Presidente de la NFPA y Director Ejecutivo James Shannon exhortó a los asilos de ancianos a que instalaran protección de rociadores. En el año 2004, la Asociación Americana de Cuidados para la Salud (AHCA), que es la asociación comercial para Asilos de Ancianos en los Estados Unidos, exhortó al Congreso a que tomara medidas en relación al Acta de Seguridad contra Incendios para Instalaciones de Cuidado de Ancianos – legislación tratada en la previa sesión del congreso. De ser aprobada, el acta de seguridad contra incendios aseguraría que a cada entidad de cuidado médico en el país le fuera retro instalada la protección de rociadores contra incendio dentro de los cinco años de su adopción. Luego, la AHCA realizó una propuesta pública para el código NFPA 101 que requeriría protección de rociadores en hogares de cuidado existentes, que resultaron en la Sección 19.3.5.1 en la edición 2006.
La protección entera de rociadores obviamente aumenta el nivel de protección y de seguridad humana en asilos de ancianos, pero ¿qué pasaría con el impacto en los escasos fondos para el cuidado de la salud? Mientras que el diseño, instalación y mantenimiento de los sistemas de rociadores en asilos de ancianos tendrían un costo mensurable que podría resultar afectado por la disponibilidad o escasez de un suministro de agua aceptable, hay ahorros asociados con la retroinstalaciòn de estos sistemas tales como:
- Algunos edificios de construcción no conforme podrían “tornarse” edificios conformes, negando la necesidad de equivalencias, otros medios alternativos de protección o exenciones.
- El aumento de las distancias de recorrido permitidas en instalaciones con rociadores podrían solucionar problemas de egreso existentes y/ o facilitar agregados al edificio;
- El requisito de encierro de áreas peligrosas cambiaría de 1-hora de resistencia al fuego a tabiques de humo. En la mayoría de los casos, la instalación ahorraría dinero dado que ya no serían necesarios los sistemas cortafuegos en penetraciones en el cercamiento sobre el cielo raso.
- Se permitiría que algunas áreas de espera estuvieran abiertas hacia el corredor.
- Se permitiría que algunas tiendas de regalos estuvieran abiertas hacia el corredor.
- Algunos espacios que no fueran las habitaciones de los pacientes, salas de tratamiento, y áreas peligrosas podrían estar abiertas hacia el corredor.
- El requisito para la construcción de las paredes del corredor cambiaría de paredes de altura completa de 1/2-hora de resistencia al fuego a tabiques no resistentes al fuego que podrían terminar en el cielo raso. En la mayoría de los casos, las instalaciones ahorrarían dinero dado que los cortafuegos en las penetraciones de la pared del corredor sobre el cielo raso, ya no serían necesarias.
- Las restricciones en el tamaño y resistencia al fuego de los vidrios/ marcos serian eliminadas.
- El requerimiento para muchas de las puertas del corredor de estar hechas con ciertos materiales sería eliminado.
- El requerimiento para los marcos de puertas de ser clasificados y hechos de acero sería eliminado.
- El área agregada permitida para aberturas misceláneas (es decir, ranuras para el correo, ventanillas de farmacias y laboratorios) por habitación aumenta de 20 pulgadas 2 (0.015 metros2) a 80 pulgadas 2 (0.05 metros2).
- El requerimiento para los interruptores de humo en penetraciones de conductos de barreras de humo en sistemas completos de conductos HVAC sería eliminado. Las instalaciones podrían desconectar los interruptores existentes, disponerlos en posición “abierto” y ahorrar dinero en pruebas futuras y mantenimiento.
- Los muebles tapizados y colchones de reciente ingreso, podrían ser del tipo más barato dado que no deberían cumplir con el capítulo 10 (Terminaciones de Interiores, Contenidos y Amoblamientos).
El Acta de Seguridad contra Incendios para Instalaciones de Cuidado de Ancianos:
- Crearía un flujo de fondos para hacer frente al gasto de retro instalación de los rociadores a través de Medicaid y Medicare.
- Permitiría que los asilos de ancianos amortizaran en el término de los cinco años el costo de la retro instalación de las instalaciones existentes.
Ocupaciones de Encierro
Una nueva cláusula de la edición 2006 del código NFPA 101 requiere que las instalaciones de encierro que no sean ocupaciones de detención o correccionales cumplan con la Sección 22.4.5 de los capítulos sobre ocupaciones de detención y correccionales. Muchas ocupaciones que no son de detención o correccionales cuentan con áreas de encierro. Por ejemplo, áreas de “espera” o de encierro en un estadio de fútbol (ocupación para asambleas) son lugares donde las personas –arrestadas durante un partido- serían detenidas hasta que pudieran ser procesadas por la policía. Dichas instalaciones deben ahora cumplir con los nuevos requisitos para ocupaciones de encierro.
El Comité Técnico de Ocupaciones para el Cuidado de la Salud excluyó específicamente las Ocupaciones para el Cuidado de la Salud de estos nuevos requerimientos dado que cuando las instalaciones de cuidados para la salud encierran a alguien, lo hacen porque las “necesidades clínicas del paciente“ dictan la necesidad de dicha restricción. Los capítulos 18 y 19 del código NFPA 101 contienen cláusulas específicas que tratan sobre los ámbitos de encierro para el cuidado de la salud.
La edición 2006 del código NFPA 101 define la vanguardia de la seguridad contra incendios relacionada con el cuidado de la salud para el entorno construido de los hospitales, hogares de ancianos e instalaciones ambulatorias para el cuidado de la salud. Cambios recientes que han formado la edición 2006 del código NFPA 101 están basados en muchos años de desempeño/ historia, datos, ingeniería de protección contra incendios defensa y apoyo por parte de muchos profesionales dedicados a equilibrar los costos con la seguridad de los pacientes, el publico, y el personal de las instalaciones.
Notas Finales
1. Lineamientos para la Higiene de Manos en Instalaciones para el Cuidado de la de Salud, Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad, Centros para la Prevención y Control de Enfermedades, Octubre 25, 2002, Vol. 51, No. RR-16, U.S. Departamento de Salud y Servicios humanos, Atlanta, GA.
Daniel J. O’Connor, Ingeniero Profesional es el Vice Presidente de ingeniería para Schirmer Engineering Corporation en Chicago. También es Presidente del Comité Técnico en Ocupaciones para el Cuidado de la Salud.
Thomas W. Gardner, Ingeniero Profesional es el titular a cargo de la oficina de Atlanta en Schirmer Engineering Corporation. Es miembro del Comité Técnico de Correlación en Instalaciones para el Cuidado de la Salud y editor del Manual de Instalaciones para el Cuidado de la Salud de la NFPA.
